新華社北京3月5日電 題:在重癥救治的戰(zhàn)場(chǎng)上決不后退——疫情前線的生死之戰(zhàn)
新華社記者陳芳、屈婷
從2月初以來,隨著集中患者、集中專家、集中資源、集中救治的“四集中”原則落實(shí),武漢重癥人數(shù)占確診人數(shù)的比例波動(dòng)下降,治愈率顯著提高。
抬高病亡率的主要威脅是什么?經(jīng)歷了怎樣的戰(zhàn)斗?還有哪些“險(xiǎn)關(guān)”要攻克?衛(wèi)生主管部門管理者、一線醫(yī)療救治專家們的講述,為我們“復(fù)盤”了這一個(gè)月間的生死之戰(zhàn)。
扼住病魔的咽喉:三大因素抬高病亡率
“我們決不能后退一步,要像釘子一樣釘在這里,扼住病魔的咽喉?!敝醒敫昂敝笇?dǎo)組成員、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)主任馬曉偉2月28日在武漢這么說道。
馬曉偉日前在同濟(jì)醫(yī)院中法院區(qū)、中南醫(yī)院本部調(diào)研時(shí)強(qiáng)調(diào),要發(fā)揮各支國(guó)家隊(duì)的優(yōu)勢(shì),向重癥患者救治聯(lián)合發(fā)起沖鋒,堅(jiān)決拿下這個(gè)山頭。
截至2月22日,同濟(jì)醫(yī)院中法、光谷兩個(gè)院區(qū)有1900張床位、重癥患者約占80%,總病亡率已降到2.27%。其中,中法院區(qū)3.13%、光谷院區(qū)1.28%,前者仍有下降空間。
根據(jù)同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)所作的分析,主要有三大因素可能抬高病亡率:重癥患者從發(fā)病到入院時(shí)間平均9到10天,還應(yīng)盡量縮短;一些患者轉(zhuǎn)入ICU前無創(chuàng)或高流量通氣時(shí)間過長(zhǎng),而未建立有創(chuàng)呼吸通道;一些患者病情過重,甚至已經(jīng)發(fā)生多器官衰竭。
國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝說,收治時(shí)間過長(zhǎng)的問題是短時(shí)間內(nèi)大量重癥患者涌入,醫(yī)療資源出現(xiàn)較大供需缺口造成的。國(guó)家衛(wèi)健委在第一時(shí)間調(diào)集了委屬委管醫(yī)院及各省高水平醫(yī)療隊(duì)到重癥定點(diǎn)醫(yī)院,整建制接管武漢病區(qū),并要求將醫(yī)院現(xiàn)有搶救設(shè)備帶到武漢,如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、ECMO等。
從李蘭娟、王辰、喬杰等院士領(lǐng)銜的團(tuán)隊(duì)相繼抵達(dá),到逾萬(wàn)重癥醫(yī)務(wù)人員云集武漢;從興建火神山、雷神山醫(yī)院,到開辟方艙醫(yī)院……在武漢,具有醫(yī)治能力的病床規(guī)模不斷擴(kuò)大,輕、重癥病人開始分開治療,及時(shí)從住院病人中篩查出重癥。
救治關(guān)口前移,搶奪出了救治患者的黃金時(shí)間。馬曉偉說,“整建制”接管實(shí)現(xiàn)醫(yī)療秩序正常,工作規(guī)范全面建立,工作重點(diǎn)已完全集中到科學(xué)救治上來。
病毒“非常狡猾”:充分借鑒但不株守非典救治經(jīng)驗(yàn)
在北京大學(xué)第三醫(yī)院接管的重癥病區(qū),腫瘤放療科護(hù)士馬駿記得一個(gè)細(xì)節(jié),一位使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者避開護(hù)士,剛摘下了面罩去喝水,立刻出現(xiàn)血氧飽和度急劇下降,雙眼上翻,意識(shí)逐漸喪失。
不少病人臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)很不一致;少數(shù)病例嚴(yán)重累及心臟等器官;個(gè)別病人病程兇險(xiǎn)、進(jìn)展快、救治難度大,是眾多臨床專家一致的感受。
中央指導(dǎo)組醫(yī)療救治組專家、北京朝陽(yáng)醫(yī)院副院長(zhǎng)童朝暉說,患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),跟SARS相比,呼吸衰竭進(jìn)展更快,心臟受到的攻擊也非常厲害。
協(xié)和醫(yī)療隊(duì)在武漢同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)ICU病房里救治的患者,絕大部分都有“炎癥風(fēng)暴”引起單器官或多器官功能衰竭。
“這個(gè)新冠病毒非常狡猾,我們無法使用現(xiàn)有知識(shí)來應(yīng)對(duì),需要邊阻止疫情、邊總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、邊改變措施和策略。”國(guó)家衛(wèi)生健康委新冠肺炎疫情應(yīng)對(duì)處置工作專家組組長(zhǎng)梁萬(wàn)年說。
根據(jù)同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)的分析,插管或氣管切開的有創(chuàng)治療,比無創(chuàng)的方式明顯降低病亡率。國(guó)家衛(wèi)健委吸納了這個(gè)建議,并將這一救治經(jīng)驗(yàn)向重癥定點(diǎn)醫(yī)院推廣。
焦雅輝說,有創(chuàng)治療的最大問題,就是由于呼吸道刺激,肺部的東西會(huì)嗆出來,即發(fā)生嗆創(chuàng)反應(yīng)。但另一方面,使用藥物就可以有效避免嗆創(chuàng),反而相對(duì)安全;有創(chuàng)排放的污染空氣量只有無創(chuàng)方式的六分之一。
目前,各醫(yī)療隊(duì)對(duì)插管的最佳時(shí)機(jī),正探索進(jìn)一步形成共識(shí)。馬曉偉說,我們要充分借鑒但不可株守非典的救治經(jīng)驗(yàn),堅(jiān)持問題導(dǎo)向,采取針對(duì)性更強(qiáng)的治療手段,比如針對(duì)痰栓、深部呼吸阻塞問題,運(yùn)用加溫濕化吸痰、使用沐舒坦注射液、俯臥式通氣等,都可以積極探索,及時(shí)總結(jié),療效確切的,要加以推廣。
“要從全身去想辦法”:診療應(yīng)提高整體性
“這個(gè)病人存在DIC(彌散性血管內(nèi)凝血),他的D-二聚體和纖維蛋白原同步升高,這肯定不是纖溶亢進(jìn),他還在高凝階段,應(yīng)采取抗凝治療?!?/p>
“他的氣道壓力很高,我們需要建立血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)評(píng)估,如果是全身的原因,要從全身去想辦法?!?/p>
在北京協(xié)和醫(yī)院一場(chǎng)遠(yuǎn)程會(huì)診中,血液內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、血管外科等后方專家正與前方醫(yī)療隊(duì)商討多學(xué)科、整體性的救治方案。
馬曉偉說,盡管目前對(duì)新冠肺炎致病的機(jī)理還知之不深,但其對(duì)機(jī)體的損害仍遵循已知的病理生理學(xué)規(guī)律。加強(qiáng)多學(xué)科的治療、提升基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量始終是救治工作的基本要求。
目前,國(guó)家層面已要求駐地醫(yī)院和各支援醫(yī)療隊(duì)共同組建重癥患者救治聯(lián)合醫(yī)務(wù)處,成立院科兩級(jí)專家組,增強(qiáng)合作意識(shí),提高救治的整體性。此外,國(guó)家衛(wèi)健委明確要求每支隊(duì)伍成立臨時(shí)黨支部,發(fā)揮基層黨組織的戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員的先鋒模范作用。
據(jù)悉,國(guó)家衛(wèi)健委不斷加強(qiáng)對(duì)武漢及湖北重癥患者救治的管理和督導(dǎo),已建立24小時(shí)病危報(bào)告制度、專家巡回接診制度、病理解剖和死亡病例討論制度、全部重癥病人臺(tái)賬管理制度等,加緊攻克基礎(chǔ)性疾病和多器官功能損害的險(xiǎn)關(guān)。